사회복지사 및 복지직 공무원 대비 사회복지정책론 요약정리 55강. 의료급여의 도입배경과 연혁, 내용분석

55강. 의료급여의 도입배경과 연혁, 내용분석

 

1) 도입배경과 연혁

♤ 도입배경
- 현대사회에서는 질병이 점차로 사회화되는 상황에서 의료문제를 최저한으로 제공하여 건
강하고 문화적인 생활을 영위하게 하는 일도 역시 사회복지정책의 중요한 영역이 되었음
- 인간다운 생활 혹은 생존권의 보장이 단순히 생계보호와 물질적 소득의 확보에 그치지 않
고 건강회복을 위한 의료서비스를 제공해야 한다는 요청이 높아짐
- 다만 빈곤계층에 대하여는 소득계층의 보험원리에 의해서 제공되는 의료보험제도와는 달
리 무료로 혹은 공공부조의 원리에 의해 적절한 수준의 의료서비스를 제공하는 경향이 세
계적으로 일반화됨
- 의료보장과 소득보장은 상보적인 관계로서 빈곤계층의 경우는 빈곤으로 인하여 양질의 의
료를 구매하기 어려운 상황은 질병과 장애를 악화시켜 빈곤을 지속시킴
- 그러므로 적절한 수준의 의료서비스 혹은 의료보장은 소득보장과 함께 공공부조의 양대
지주로 파악됨
♤  연혁
- 한국에서도 1961년 생활보호법의 한 사업으로 의료보호사업이 규정
- 1977년 의료보호법으로 분리하여 실시
- 현재 2001년에 의료급여법제도로 전면 개정

2) 적용대상 및 선정기준

(1) 수급권자
- 의료급여는 국민기초생활보장제도의 급여 중 하나로 국가의 일반재정으로 조달되는 공적
의료부조제도(public medical assistance)
- 헌법에 보장된 국민의 인간다운 생활을 할 권리와 건강권을 저소득층과 사회적 기여자들
에게 구체화하는 공공부조 프로그램으로 의료급여법 제1조에서는 생활이 어려운 자에게
의료급여 실시，국민보건 향상과 사회복지 증진에 이바지함을 목적으로 한다고 규정
- 의료급여의 수급자는 다음과 같음(의료급여법 제3조).
① 「국민기초생활보장법」에 따른 의료급여 수급자
② 「재해구호법」에 따른 이재민으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다 고 인
정한 사람
③ 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료급여를 받는 사람
④ 「입양특례법」에 따라 국내에 입양된 18세 미만의 아동
⑤ 「독립유공자예우에 관한 법률」，「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및
「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」의 적용을 받고 있는 사람과 그 가족 으로서
국가보훈처장이 의료급여가 필요하다고 추천한 사람 중에서 보건복 지부장관이 의료
급여가 필요하다고 인정한 사람

⑥ 「무형문화재 보전 및 진흥에 관한 법률」에 따라 지정된 국가무형문화재의 보유자
（명예보유자를 포함한다）와 그 가족으로서 문화재청장이 의료급여가 필요하다고
추천한 사람 중에서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
⑦ 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」의 적용을 받고 있는 사람 과 그
가족으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
⑧ 「5 • 18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」제8조에 따라 보상금등을 받은
사람과 그 가족으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정 한 사람
⑨ 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」에 따른 노숙인 등으로서 보건 복지
부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
⑩ 그 밖에 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 사람으로서 대통령령으로 정하는
사람

（2） 수급권자의 구분
- 의료급여의 수급권자는 1종 수급권자 및 2종 수급권자로 구분
- 1종 수급권자는 다음과 같으며 의료급여 수급권자 중 1종 수급권자가 아니면 2종 수급권
자에 해당（의료급여법 시행령 제3조）.

<표> 의료급여 종별 수급권자 기준

3) 급여

- 수급권자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음과 같이 규정(제7조)
① 진찰·검사
② 약제·치료재료의 지급
③ 처치·수술, 기타의 치료
④ 예방 · 재활
⑤ 입원
⑥ 간호
⑦ 이송 등 기타 의료목적을 달성하기 위한 조치 등
- 이러한 의료급여를 제공하는 의료급여기관은 1, 2, 3차 기관으로 구분되는데, 1차 기관
에 먼저 의료급여를 신청하고 필요한 경우에 2차, 3차 기관을 방문하도록 되어 있음
① 1차 기관
• 시·군·구청장에게 개설신고를 한 의료기관
• 지역보건법에 따라 설치된 보건소, 보건의료원, 보건지소
• 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 따라 설치된 보건진료소
• 약사법에 따라 등록된 약국 및 한국희귀의약품 센터
② 2차 기관
• 시·도지사가 개설허가를 한 의료기관
③ 3차 기관
• 2차 기관 중에서 보건복지부장관이 지정한 기관
- 수급권자에게 의료서비스를 제공한 의료급여기관은 급여비용을 시·군·구청장에게 청구하도
록 되어 있음
- 급여비용의심기관에서 급여비용을 심사한 후 시· 군·구청장은 의료급여기관에 급여비용을
지급

 

4) 재정

- 의료급여의 급여비용이라는 재원에 충당하기 위하여 시·도에 의료급여기금을 설치하도록
하고 있음
- 기금은 다음 각 호의 재원으로 조성(의료급여법 제25조)
1. 국고보조금
2. 지방자치단체의 출연금
3. 의료급여자나 의료급여기관의 부당이득에 따라 상환받은 대지급금
4. 의료급여자나 의료급여기관의 부당이득에 따라 징수한 부당이득금
5. 의료급여기관 등에서 징수한 과징금
6. 기금의 결산상 잉여금 및 그 밖의 수입금

5) 의료급여 수급권자의 본인부담금

♤  본인부담금
- 의료급여의 재정은 의료급여법 제25에 따른 의료급여기금에서 부담하지만 기금에서 일부
를 부담하는 경우 본인부담금 부분이 있으며 이는 1종 수급권자와 2종 수급권자에 따라
다름(의료급여법 제10조, 의료급여법 시행령 별표 제1호)
<표>수급권자가 의료기관 등을 이용한 경우 본인 부담금

<표>2종 수급권자의 본인부담금

 

♤  본인부담금 초과금
- 본인부담금의 경우 의료급여법 시행령에 모두 규정되어 있고 정부에서 정한 금액을 초과
한 경우에는 초과한 금액의 50%를 시장·군수·구청장이 보상하도록 하고 있음(초과금액이
2천원 미만인 경우는 보상하지 않음, 의료급여법 시행령 제13조 제5항),
① 1종 수급권자 : 매 30일간 2만원을 초과할 경우 초과금액의 50% 보상
② 2종 수급권자 : 매 30일간 20만원을 초과할 경우 초과금액의 50% 보상
♤  본인부담금 상한제
- 또한 본인부담금 상한제로 본인부담금에서 보상받은 금액을 차감한 금액이 정부에서 정한
금액을 초과한 경우에 그 초과금액의 전액을 기금에서 부담하는 본인부담금 상한제도도
시행하고 있음(의료급여법 시행령 제13조 제6항)..
① 1종 수급권자: 매 30일간 5만원을 초과할 경우 그 초과금액 전액
② 2종 수급권자: 매 6개월간 80만원을 초과할 경우 그 초과금액 전액