사회복지사 및 복지직 공무원 대비 사회복지정책론 요약정리 49강. 국민건강보험의 목적과 연혁 및 내용분석

49강. 국민건강보험의 목적과 연혁 및 내용분석

 

1） 국민건강보험제도의 목적 및 연혁

(1) 국민건강보험제도의 목적
- 국민건강보험법 제1조에 의하면 이 법은 국민의 질병 • 부상에 대한 예방 • 진단 • 치료 .
재활과 출산 • 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사
회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다고 규정국민 건강보험법 제1조）
- 건강보험제도는 사회보험방식을 통하여 국민의 건강을 확보하고 소득유지와 생활의 안정
을 함께 도모하는 사회보장제도

（2） 국민건강보험제도의 주요연혁
〈표 11-5〉국민건강보험제도의 주요연혁

년 월	내 용
1963. 12	• 의료보험법 제정（임의적용》
1976. 12	• 의료보험법 개정（강제적용） • 1977년 07월 실시（500인 이상 사업장》
1977. 12	• 공무원 및 사립학교교직원 의료보험법 제정
1988. 01	• 농어촌 지역의료보험 실시
1989. 07	• 도시지역 자영자 포함（전 국민 의료보험법 실시）
1997. 12	• 국민의료보험법 제정 • 1998년 10월 국민의료보험법 시행 -공무원 및 사립학교교직원 의료보험조합（1개）+지역의료보험조합（227개） -국민의료보험관리공단 출범
1999. 02	• 국민건강보험법 제정 • 2（XX）년 07월 국민건강보험법 시행 -직장의료보험조합（139개）과 국민의료보험공단 통합 （국민건강보험공단으로 단일화） -관리운영조직이 일부 조합주의—완전 통합주의 방식으로 변경
2000. 12	• 1인 이상 사업장 당연가입 확대（2（X）1 년 1월부터 적용）
2003. 07	• 국민건강보험법의 직장 • 지역가입자 재정 통합

 

2） 국민건강보험제도의 내용분석

（1） 적용대상
- 국민건강보험의 적용대상은 국내에 거주하는 모든 국민을 대상으로 하기 때문에 의료급여
법에 의한 의료급여대상자 등을 제외하면 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 되어 국민
개보험을 원칙으로 함
- 가입자 종류는 직장가입자，지역가입자，피부양자로 구분
- 직장가입자는 1 인 이상 사업장 근로자 및 사용자，공무원 및 교직원은 직장가입자가 되
며 1개월 미만의 일용근로자，병역법에 의한 현역병 등은 제외됨
- 직장가입자의 배우자와 직계 존 • 비속（배우자의 직계 존 • 비속 포함） 및 그 배우자，
형제 자매로 주로 직장가입자에 의해 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자는
피부양자가 됨. 즉，피부양자로 인정받기 위해서는 부양요건과 소득요건을 충족해야 함
- 피부양자 중 고액의 재산을 소유하고 있어 스스로 생계를 유지할 수 있는 능력이 있는 사
람은 피부양자에서 제외하도록 함
- 국민건강보험법 제2조 1항에 따르면 직장가입자의 피부양자가 되려는 사람은 소득의 합계

액이 연간 3,400만원 이하이고（소득요건），①재산세 과세표준 합이 5억 4천만원 초과
하면서 9억원 이하이고 소득 합계액이 연간 1천만원 이하이거나 ©재산세 과세표준 합이
5억 4천만원 이하이면（재산요건） 해당
- 지역가입자와의 형평성에 반하는 문제가 발생하기 때문이며 피부양자에서 제외되면 지역
가입자가 될 수 있음
- 지역가입자는 가입자 중 직장가입자와 피부양자를 제외한 농어업 종사자 및 도시 자영자
를 의미

 

（2） 급여

① 요양급여
- 요앙급여의 경우 진찰，검사，수술，입원 등이 포함되는데 현재 행위별수가제를 기본으로
일부 영역2)에서 포괄수가제를 실시하고 있음
- 행위별수가제를 기본으로 7개 질병군에서 진료량에 상관없이 건강진료비를 지불하는 포괄
수가제 시행（현재 편도，충수염，제왕절개 등 시행)
- 요양급여의 지급기간은 처음에는 6개월로 한정했다가，1994년에 210일로 점차 확대하여
2000년부터 기간에 제한 없이 연중 계속해서 급여를 받을 수 있도록 함 

▷  포괄수가제와 행위별수가제 - 포괄수가제(DRG : Diagnosis Related Group Payment System)는 치료과정이 비슷 한 입원 환자들을 묻어 그 일련의 치료행위 전체에 하나의 가격을 매기는 의료비 지 불방식이다. 포괄수가제 하에서는 의료서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원 했는지에 따라 미리 정해진 일정액의 진료비만을 부담하면 된다. 의료서비스의 항목별로 가격을 매기는 “행위별수가제(Fee for Service)”는 개별 진료 행위의 가격을 모두 합해 총 진료비를 산출하기 때문에, 환자에게 진료 행위량을 늘 릴수록 의사의 주입이 늘어날 수밖에 없는 구조적 한계가 있으며, 이로 인해 환자에 게 꼭 필요한 만큼의 진료행위량을 넘어 선 과잉진료가 발생할 수 있는 문제가 있다. 포괄수가제는 행위별수가제의 단점을 보완하고 의료체계를 발전시키기 위한 방안으로 도입되어 5년간의 시범사업을 거쳐 2002.11. 부 터 본 사업이 시행되었다. 2012.7.1. 부터 입원환자가 많은 백내장 수술 등 7개 질병군에 대해 모든 병·의원에 당연적용 되었고, 2013.7.1.부터는 종합병원과 상급종합병원에도 당 연 적용되어, 전국 모든 병 원에서 7개 질병군의 입원환자는 포괄수가제 혜택을 받을 수 있게 되었다. 질병군 별 포괄수가제도는 행위별 수가제도 적용 시 환자가 별도로 부담하던 대부분의 비급여 항목을 보험급여 대상으로 포함시켜 환자본인부담금수준을 낮추고 나아 가 과잉검사 나 항생제 남용 등을 줄여 국민건강권을 보호하는 것을 목적으로 한다. * 7개 질병군 : 안과 수정체수술(백내장수술), 이비인후과 편도 및 아데노이드 수술, 일 반 외과 항문 및 항문주위수술(치질수술), 서혜 및 대퇴부탈장수술(신생아 제외), 충수절 제 술(맹장염수술), 산부인과 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 제왕절개분만

 

② 건강검진
- 건강검진은 질병을 조기에 발견하고 그에 따른 요양급여를 실시하기 위해 가입자 및 피부
양자가 건강에 대한 검진을 받는 서비스를 의미
- 건강검진은 일반건강검진，암검진，영유아건강검진으로 구분

③ 요양비
- 요양비는 가입자 또는 피부양자가 보건복지부령이 정하는 긴급，기타 부득이한 사유로
인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지부령이 정하는 기관（요
양기관으로 적합하지 아니하여 요양기관에서 제외된 의료기관，복막투 석 등 소모성 재
료를 판매하는 요양기관 외의 의약품판매업소 등）에서 질병，부상，출산 등에 대하여 요
양을 받거나 요양기관 외의 장소에서 출산을 한 때에 그 요양급여에 상당하는 금액을 지
급받는 것을 의미
④ 임신 • 출산 진료비
- 임신 • 출산 진료비는 임신한 가입자 또는 피부양자가 요양기관에서 받은 임신과 출산에
관련된 진료에 드는 비용을 지급해주는 급여를 의미
- 하나의 태아를 임신한 경우는 60만원，둘 이상의 태아를 임신한 경우에는 100만원의 범
위의 전자바우처（국민행복카드）로 지급
⑤ 장애인보장구급여비
- 장애인보장구급여비는 장애인복지법에 의해 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자가 보장
구를 구입한 경우 구입금액의 일부를 현금으로 지급하는 급여를 의미

〈표 11-7〉국민건강보험의 급여종류와 급여내용

（3） 재원
- 사회보험의 특수성에 기반 한 정기적 기여금인 가입자의 보험료와 운영 등에 필요한 비용
을 국가에서 부담 하는 국가부담 그리고 일부 수익자 부담의 원칙을 적용하고 있는 본인
부담금 등이 재원을 구성
- 본인부담금은 의료이용자의 도덕적 해이의 방지와 건강보험재정의 안정화를 기하기 위해
도입된 제도로 거의 모든 국가에서 이 제도를 채택
- 건강 보험체계상 진료비용은 그 부담주체에 따라 보험급여부분과 비급여부분으로 나누어
지며 보험급여부분은 보험자부담부분과 본인부담부분으로 나누어짐
- 의료 서비스 이용자가 실제 부담하는 총비용은 비급여부분에 대한 비용과 급여부분 중 본
인부담부분을 합한 부분이 됨

 

- 가입의 보험료를 통한 재원조달방식에 있어서 정액이 아닌 정률방식을 택하고 있으며 보
험료율은 8%의 범위 내에서 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐 결정(국민건강보험법
제73조)
- 사업장 가입자의 경우는 근로자와 사용자가 각각 50%씩 부담하며 공무원의 경우는 공무
원과 정부가 절반씩 부담
- 사립학교 교직원의 경우는 교직원, 학교경영자, 정부가 각각 50%, 30%, 20%를 부담
- 지역가입자의 경우는 정확한 소득파악이 어려우므로 소득, 재산, 자동차 등을 보험료 산정
의 기준으로 사용
- 건강보험재정에 대한 정부지원은 해당 연도 보험료 예상 수입의 14%에 해당하는 금액을
국고에서 국민건강보험공단에 지원하는 지원금이 있음
- 또한 국민건강 증진법에 따라 담배에 부여하는 부담금을 국민건강증진기금으로 조성하여
이 기금 중 일부를 국민건강보험공단에 지우언하도록 하고 있음(약 6%, 국민건강증진법
부칙 제7조 제2항)

〈표〉국민건강보험료 부과체계

（4） 전달체계（관리운영기구)
- 국민건강보험의 관리운영의 책임은 보건복지부가 담당
- 그러나 건강보험제도를 직접적으로 운영하는 집행은 국민건강보험공단에 위탁
- 또한 의료기관에서 청구한 진료비의 적정성을 평가하여 부당청구, 과잉진료 등으로 인해
청구된 진료비를 감액, 조정하는 진료비 심사는 건강보험심사평가원에서 담당

 

〈표 〉국민건강보험 관리운영기구 및 주요업무